一、降鈣素原(PCT)
降鈣素原(PCT)是血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì),是由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì),在正常生理情況下,由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生。健康人血液中的PCT濃度非常低,小于0.05ng/ml.在炎癥刺激特別是細(xì)菌感染或膿毒血癥狀態(tài)下,機(jī)體各個(gè)組織、多種細(xì)胞類型均可產(chǎn)生PCT并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。
1、降鈣素原適應(yīng)癥
?、偌?xì)菌感染與病毒感染的鑒別診斷
?、趲椭鶶IRS/膿毒癥的早期診斷,評估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后
?、劭股刂委熜Ч脑u估,指導(dǎo)臨床抗生素使用
?、苁中g(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測
?、菀认傺阻b別診斷
2、降鈣素原臨床意義
2.1細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別診斷
病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高,一般不會超過1~2 ng,PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)記物(如c反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞,紅細(xì)胞沉降率等)。
2.2用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷
2012年9月發(fā)表的《降鈣素原PCT急診臨床應(yīng)用的專家共識》(以下簡稱為“共識”)指出:膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒癥患者.且PCT升高對細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高,可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物。同時(shí),與單純的臨床檢測標(biāo)準(zhǔn)相比,PCT檢測可顯著提高SIRS/膿毒癥診斷的敏感性(97%)和特異性(78%)。把PCT加入診斷標(biāo)準(zhǔn)后,診斷準(zhǔn)確率從0.77提高到0.94。
《共識》指出:PCT在SIRS/膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的質(zhì)量濃度依次增高,與病情的嚴(yán)重度呈正相關(guān)(見上圖),目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為>0.5ng/ml。PCT<0.05ng/ml的患者患高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)菌性感染的可能性非常小,PCT濃度從0.5ng/ml上升超過2ng/ml時(shí),嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高,如果PCT值大于2ng/ml甚至大于10ng/ml時(shí),膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒癥休克的可能性非常大(超過90%),高水平PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重,死亡風(fēng)險(xiǎn)很高,應(yīng)立即開始抗生素及針對性治療。
2.3抗生素治療效果的評估
監(jiān)測PCT的變化趨勢可以作為抗生素治療效果的評估手段,PCT持續(xù)升高或者不降是治療無效的表現(xiàn)。例如在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中,PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。
2.4大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測
與細(xì)胞因子和其它炎性指標(biāo)不同的是,在創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)血漿PCT濃度通常不升高或輕微的升高。沒有細(xì)菌污染或內(nèi)毒素釋放的輕度創(chuàng)傷和小手術(shù)病人血漿PCT多處于正常范圍之內(nèi),心胸外科手術(shù)出現(xiàn)輕微的升高,胃腸道手術(shù)及嚴(yán)重多發(fā)傷和燒傷病人血漿PCT通常在術(shù)后或傷后兩天內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)升高,但一般不超過2-3ug/L,推測這可能是腸道內(nèi)毒素移位所致。若不并發(fā)細(xì)菌感染、膿毒癥和MODS則很快下降.術(shù)后或傷后并發(fā)細(xì)菌感染,血漿PCT則一直保持高水平或持續(xù)升高,若感染和膿毒癥得到根除和控制則很快下降至正常水平。
2.5胰腺炎鑒別診斷
國外學(xué)者把50例急性胰腺炎患者按水腫性、無菌壞死性和感染壞死性胰腺炎分成三組,并檢測血漿PCT、IL-8和CRP濃度,結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染壞死組平均PCT和IL-8明顯高于無菌壞死組,而CRP在兩組間無差別。水腫性胰腺炎組三種指標(biāo)均最低.通過ROC曲線統(tǒng)計(jì)分析,預(yù)測感染性壞死胰腺炎的最佳分界值PCT為.8ug/L,IL-8為112ug/L,以此分界值為基準(zhǔn)預(yù)測感染性壞死胰腺炎PCT的敏感性、特異性,準(zhǔn)確度分別為94%、91%、92%,IL-8的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為72%、75%、74%。相比之下,PCT與感染壞死性胰腺炎發(fā)生最為相關(guān)。
降鈣素原參考值健康人的血漿PCT質(zhì)量、濃度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05 rig/ml,最高可達(dá)0.1 ng/ml,但一般不超過0.3 ng/ml.膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5 ng/ml,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動(dòng)在5~500 ng/ml之間.極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過1000 ng/ml。
二、C-反應(yīng)蛋白(CRP)
CRP是一種能和肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合,由5個(gè)相同的亞單位(23KD)以非共價(jià)鍵聚集形成的環(huán)狀五聚體蛋白,分子量為115 KD,半衰期為19h,多由白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎性分子刺激肝臟細(xì)胞合成。正常人血清中CRP含量極微。近年相繼采用膠乳增強(qiáng)的免疫比濁法等技術(shù)大大提高了分析的靈敏度，用這些方法所進(jìn)行測定的CRP稱超敏或高敏CRP(英文縮寫為hs-CRP)。
1.C-反應(yīng)蛋白(CRP)監(jiān)測適應(yīng)癥
①鑒別細(xì)菌感染與病毒感染
?、诒O(jiān)控感病情變化及術(shù)后感染
?、垲A(yù)測心血管病危險(xiǎn)
?、苡糜诩膊〉碾S訪和監(jiān)控療效
2、C-反應(yīng)蛋白臨床意義
?、貱RP作為急性時(shí)相蛋白在各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗塞、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時(shí)迅速升高，并有成倍增長之勢，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)；
②CRP與其它炎癥因子如白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞沉降率和多形核白細(xì)胞等具有密切相關(guān)性；
?、跜RP可用于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷，病毒性感染CRP大都正常；
?、軔盒阅[瘤患者CRP大都升高。CRP測定用于腫瘤的治療和預(yù)后有積極意義。手術(shù)前CRP上升，手術(shù)后則下降，且其反應(yīng)不受放療、化療和皮質(zhì)激素治療的影響，有助于臨床估價(jià)腫瘤的進(jìn)程；
?、軨RP用于評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。當(dāng)CRP高于250㎎╱L時(shí)，則可提示為廣泛壞死性胰腺炎。
三、感染類項(xiàng)目分析據(jù)研究
PCT與CRP臨床符合性比較結(jié)果顯示:PCT靈敏度=85%;特異度=86.7%；總符合率=85.7%。PCT與CRP靈敏度=9O%；特異度=67%；總符合率=8O%。數(shù)據(jù)顯示PCT和CRP在疾病靈敏度上差異不明顯,但在特異性上PCT的特異性明顯高于CRP。CRP是一種急性反應(yīng)蛋白,多種因素均可引起其升高,包括在心血管疾病中也會導(dǎo)致其升高,所以臨床單憑CRP一項(xiàng)標(biāo)志物,大大限制了輔助診斷作用。臨床也需要更敏感、更特異的標(biāo)志物來提高對重癥感染和敗血癥的診治。PCT作為新的感染標(biāo)志物,水平不受非感染因素影響。
因此PCT對細(xì)菌感染的診斷價(jià)值明顯高于WBC計(jì)數(shù)及CRP,是一項(xiàng)靈敏度好,特異性高的具有鑒別診斷意義的新指標(biāo)。鑒別細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染的能力明顯的優(yōu)于CRP,而且PCT還可以輔助臨床診斷重癥感染和敗血癥的需求。PCT對細(xì)菌感染發(fā)生的局部感染或全身感染在臨床指導(dǎo)上比CRP更具意義,CRP目前對全身感染有一定的敏感性,在針對局部細(xì)微感染其作用是受限制的。PCT比CRP在抗生素治療效果上更具有的指導(dǎo)性,PCT可避免抗生素亂用。
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