由美國(guó)學(xué)者 Huang等發(fā)表于NEJM雜志上一項(xiàng)多中心臨床研究顯示，疑似下呼吸道感染的急診患者使用PCT指導(dǎo)的抗生素治療策略相比于常規(guī)治療組不會(huì)減少抗生素的暴露。就此研究結(jié)果，來(lái)自美國(guó)的學(xué)者就此表達(dá)了自己的觀(guān)點(diǎn)。
這是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，在美國(guó)14家醫(yī)院進(jìn)行，從2014年10月至2017年5月。嚴(yán)格遵守肺炎治療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的情況下，研究者為臨床醫(yī)生提供了關(guān)于國(guó)家臨床實(shí)踐治療下呼吸道感染的治療建議和降鈣素原檢測(cè)的解讀。研究者納入到急診就診的初始診斷為急性下呼吸道感染的成年（≥18歲）患者，但尚未決定是否開(kāi)始或不用抗生素，對(duì)抗生素的需求存在不確定性，因此降鈣素原數(shù)據(jù)可能影響處方?jīng)Q策。利用基線(xiàn)特征和公布的標(biāo)準(zhǔn)，將下呼吸道感染的初步診斷最終歸類(lèi)為慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、哮喘發(fā)作、急性支氣管炎、社區(qū)獲得性肺炎和其他。
患者隨機(jī)分為降鈣素指導(dǎo)組和常規(guī)護(hù)理組。降鈣素原組測(cè)量的PCT閾值符合FDA標(biāo)準(zhǔn)，<0.1 ug/L強(qiáng)烈不建議使用抗生素，0.1~0.25 ug/L不建議使用抗生素，0.25~0.5 ug/L建議使用抗生素，＞0.5 ug/L強(qiáng)烈建議使用抗生素。
主要結(jié)果是總體抗生素暴露，定義為入組30天內(nèi)抗生素使用的總天數(shù)。主要的安全結(jié)果是入組30天內(nèi)可能歸因于下呼吸道感染中使用抗生素的不良結(jié)局。次要結(jié)果包括急診時(shí)抗生素的處方、至30天時(shí)抗生素處方、入院期間抗生素使用天數(shù)、入住ICU、30天內(nèi)再次就診于急診，生活質(zhì)量。
主要結(jié)果
共1596例患者獲得初始的PCT水平，1236 例(77.4%)患者<0.1 ug/L, 230 例(14.4%)患者0.1~0.25 ug/L，50 例(3.1%)患者0.25~0.5 ug/L，80 例(5.0%)患者 ＞0.5 ug/L。在意向性治療人群中，初始30天內(nèi)，PCT組和常規(guī)護(hù)理組的抗生素暴露無(wú)顯著差異（平均抗生素暴露時(shí)間4.2天vs 4.3天，95% CI，-0.6-0.5，P=0.87）。
次要結(jié)果中，PCT組和常規(guī)治療組在30天內(nèi)接受抗生素的患者比（57.0% vs 61.8%）、急診時(shí)接受抗生素處方的患者比（34.1% vs 38.7%）、住院患者中抗生素使用平均天數(shù)（2.6 vs 2.7天）無(wú)顯著差異。但是，對(duì)于急性支氣管炎患者，PCT組急診被處方抗生素的患者比例低于常規(guī)護(hù)理組（17.3% vs.32.1%）。
評(píng)論1
來(lái)自威斯康星大學(xué)麥迪遜分校的Michael S. Pulia 等認(rèn)為：Huang等報(bào)告根據(jù)降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素處方的陰性結(jié)果與我們作為最早應(yīng)用這一指標(biāo)的急診科的經(jīng)驗(yàn)并不一致。2014年以來(lái)，我們已經(jīng)對(duì)超過(guò)4000例患者進(jìn)行了降鈣素原快速檢測(cè)。當(dāng)無(wú)法確定支氣管炎或肺炎診斷時(shí)，降鈣素原對(duì)于病毒及細(xì)菌感染的鑒別能力就顯得十分有幫助。由于上述兩種情況均可因病毒感染引起，因此，降鈣素原檢測(cè)結(jié)果作為指導(dǎo)，能夠顯著減少急診科抗生素的使用。遺憾的是，研究人群中接近半數(shù)符合這兩種診斷。多數(shù)支氣管炎患者依從降鈣素原指導(dǎo)，急診科抗生素使用減少14.8%。相反，對(duì)于肺炎患者，降鈣素原檢測(cè)結(jié)果幾乎都被忽視（77.7%的患者降鈣素原結(jié)果為陰性，但71.9%的患者使用抗生素）?？傊词苟鄶?shù)患者肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI）評(píng)分提示為低危（60%的患者PSI分級(jí)為I或II級(jí)肺炎），臨床醫(yī)生并不相信降鈣素原結(jié)果，這可以解釋急診科用于治療肺炎的抗生素僅僅減少4.4%的結(jié)果。今后的研究應(yīng)關(guān)注于降鈣素原檢測(cè)用于疑似肺炎患者的價(jià)值。
評(píng)論2
美國(guó)匹茲堡阿勒格尼總醫(yī)院的Derek N. Bremmer等認(rèn)為，Huang等評(píng)價(jià)了降鈣素原指導(dǎo)下呼吸道感染治療的作用。已有建議將感染性疾病的快速分子診斷方法納入診斷及抗生素管理措施，但在沒(méi)有抗生素管理（ASP）的情況下可能無(wú)法導(dǎo)致臨床獲益。在干預(yù)組，盡管808例患者中的746例（92.3%）初始降鈣素原水平提示無(wú)需使用抗生素，但仍有34.1%和57.0%的患者在急診科及第30天內(nèi)使用抗生素。這一結(jié)果提示，在降鈣素原檢測(cè)結(jié)果解讀及停用抗生素的決策方面，ASP仍有重要價(jià)值。盡管我們也贊同ProHOSP研究中觀(guān)察到的方案依從性在真實(shí)世界中無(wú)法實(shí)現(xiàn)，但我們?nèi)匀幌嘈?，積極的ASP（包括前瞻性審核與反饋）具有可行性，我們采取這一策略也獲得了成功。因此，研究結(jié)論不應(yīng)當(dāng)是降鈣素原沒(méi)有意義，而應(yīng)當(dāng)是在沒(méi)有ASP的支持下使用降鈣素原可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果。
評(píng)論3
洛杉磯市和南加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Brad Spellberg認(rèn)為：在Huang等的研究中，降鈣素原無(wú)法減少減少抗生素使用，這一結(jié)果與26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析結(jié)果相反。meta分析顯示，降鈣素原能夠減少抗生素使用，避免抗生素不良事件，甚至改善病死率。meta分析顯示，對(duì)照組86%的患者使用抗生素，中位療程8天，降鈣素原組72%的患者使用抗生素，中位療程6天。與此相反，在Huang等的研究中，對(duì)照組患者接受抗生素治療的比例異常低（< 62%），在急診科就診時(shí)僅1/3的患者使用抗生素，中位療程僅為4天。相比之下，不足10%的加州醫(yī)院對(duì)急性支氣管炎患者的抗生素處方率低于62%。因此，我們無(wú)法將研究結(jié)果推廣到多數(shù)情況，即基線(xiàn)情況下抗生素使用更為普遍，此時(shí)降鈣素原的作用更為明顯。而且，Huang等的研究中，盡管超過(guò)90%的降鈣素原結(jié)果提示“不鼓勵(lì)”或“強(qiáng)烈不鼓勵(lì)”，但多數(shù)患者仍在使用抗生素，提示抗生素管理及有關(guān)降鈣素原的培訓(xùn)不足。
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